潍坊市                   金融证券

探析意外伤害保险之免责事由

——“猝死”

单位：山东普瑞德律师事务所

作者：袁晓莉（实习律师）

手机号码：15863691779

执业证号：37071709210157

探析意外伤害保险之免责事由

——“猝死”

内容摘要：保险行业新时期面临众多的机遇和挑战，“意外伤害保险”因免赔责任产生的纠纷不胜枚举，尤其是作为免责事由之一的“猝死”，在司法实践中备受争议。在新形势下，需要对“猝死”是否属于免责事由作出正确的与时俱进的判断。本文主要从对“猝死”“意外伤害”的解析、“猝死”与“意外伤害”的关系、“猝死”成为免责事由与保险初衷相悖、保障“猝死”属于意外伤害保险责任的顺利实施措施展开论述。为保险事业的健康发展、保险利益享有者合法权益的保障尽自己的绵薄之力。

主题词：意外伤害 猝死 保险 赔偿 免责事由

2018年3月9日，“保险仲裁案件热点问题研讨会”在上海成功举办。伴随国家“一带一路”倡议的落实，保险行业迎来前所未有的发展机遇，不可避免地会有众多新的保险风险和问题被推到法律规定、法律理论批判与博弈的风口浪尖上。如何公平公正地处理各种保险纠纷，厘清保险要素的概念和内涵，事关保险业的长足发展、人民的幸福安康、社会的安定团结。南京大学副教授、保险法研究所所长岳卫在研讨会上发表演讲《意外伤害保险中外来性的因果关系判断及举证责任分配》，岳教授谈到“死亡原因为猝死的外来性判断”，并表示处理意外伤害保险纠纷要兼顾正确适用相关因果关系理论所得结论的合理性与保险金请求权人的合法权益的维护。借此契机，从保险的设立初衷、终极目标等方面对意外伤害保险中的责任免除事项之“猝死”进行探究，明晰“猝死”是否应作为免责事由。

一、临床医学上的“猝死”

（一）临床医学上“猝死”内涵

“猝死是指一切突然发生而无预警的死亡，从广义上讲，是指貌似健康或症状不明显或病情稳定的人，因体内潜在器质性或非器质性病变或机能突然改变，所发生急速的、意外的自然死亡。”[1]临床“猝死者”死亡时间从出现临床症状到死亡一般都在24小时之内。实际上，有些猝死者在病史中便具有某些不同程度的器官疾病，而有些猝死是发生在某种诱因作用之后。

“据不完全的统计，全世界每年有百万人以上因猝死而丧生，因是猝不及防，出乎意料地死亡，几乎不经过濒死期，更为严重者是其中一部分无任何征兆。”[2]1970年世界卫生组织对“猝死”做了如下定义：“凡是一个健康者或病人在稳定的情况下，从发生症状到死亡时间在6小时以内者称为猝死”。

（二）猝死的诱因及常见的猝死类型

通常情况，猝死发生在情绪激动之时，此时交感神经兴奋性增强，心跳加速，血管收缩，血压升高，心脑负荷增大，同时，儿茶苯酚胺释放增多，容易导致急性心力衰竭，从而发生猝死。当然，也不排除体力活动过度亦为常见诱因。通过连续五年对日本624名运动中猝死的原因调查，有65％的人死于“急性心律不齐”等心脏疾病，其导火索便是运动员过度训练带来肉体上的“压力”。其他的一些体力活动、劳动、运动等也是猝死的诱因。

常见的猝死类型主要包括心血管、中枢神经、呼吸系统等疾病猝死。心脑血管疾病的猝死常见的是冠状动脉病变导致“心肌梗死”，继而发生猝死；呼吸系统疾病的猝死，可能因肺结核空洞，咯血进入呼吸道窒息而猝死等。另外一些猝死无法查明诱因，如青壮年猝死综合征、婴幼儿猝死综合征等。

二、“猝死”本质上就是“意外伤害”，属于人身意外伤害险的赔偿范围

（一）司法实践中对人身保险“意外伤害”释义中“非疾病”的适用有失偏颇

《中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》对意外伤害的释义，是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害客观条件。对于此项释义的理解不能落入先入为主的藩篱。此处的“非疾病”仅仅是为了排除因疾病而导致身体受到损害，而不能用于疾病发展过程中“猝死”不属于意外。因疾病转归死亡与因疾病导致的猝死是两个不同的概念，举个具象点的例子，针对癌症患者，因病情恶化最终死亡，这种是不属于意外伤害的；而不是在病情发展过程中突然死亡就不属于意外伤害。因为按照正常的病情转归，患者并未达到死亡程度，这种突然死亡就应然地属于“意外伤害”的范畴。“非疾病”实际上是界定“疾病”不属于意外伤害，不能因此就推断因疾病引起的“猝死”不属于意外伤害，甚至推断所有的“猝死”情形均不属于保险赔偿范围。保险人随意缩小“意外伤害”的适用范围是对被保险人或受益人权利的侵害。

从市面现存的保险产品分析，如若严格按照“猝死”作为意外伤害保险的免责事由，将使“猝死”的被保险人处于除非投保“猝死险”，投保其他任何保险均不会得到赔偿的尴尬境地。意外伤害保险中因“猝死”为疾病性质作为责任免除事项，而商业医疗保险赔偿项目不包括死亡，重疾保险不能囊括所有的疾病，这就使得被保险人及其收益人的合法权益受到严重侵害。

（二）无需区分“猝死”的诱因

在司法实践中，经常区分“猝死”原因，以此作为判断保险人是否承担责任的依据。例如：运城市中级人民法院（2018）晋08民终453号判决书中记载：“关于本案被保险人的死亡是否属于保险事故、上诉人是否应予免责的问题，经审查，被保险人系发生交通事故受伤后在进行手术过程中突发心肌梗塞死亡，根本的原因还是因事故受伤引起，其猝死仍属于意外，符合保险合同约定的保险赔付范围。”此项记述表明因事故引起的猝死属于意外，言外之意便是如果是在治疗疾病的过程中或者其他情境下发生的“猝死”就有可能不属于“意外”。

疾病本身不属于意外伤害，这并无异议。但凡是疾病就有治愈的可能，既然疾病发生了向死亡的转归，尤其是“猝死”的发生，就不得用超出常人的认知和理解去定位“猝死”与意外伤害的关系。其实，因疾病转归导致的猝死和因交通事故或其他人身损害造成的死亡并无二致，猝死的外来因子系死者体内微环境里的异体外来物，而其他人身损害系宏观层面的容易被肉眼识别的外来侵害，实质上没有差异，均为意外伤害。

三、将“猝死”作为免责事由与保险的初衷及终极目标相悖

（一）追溯保险产生历程，保险的初衷是分担风险

“保险”思想源远流长，智慧的古人面临自然灾害和各种各样的意外事故，在不断的抗争中，原始保险观念萌生，原始保险形态和保险方式的雏形初步形成。

“积谷备荒”系我国历代王朝一以贯之的做法。“耕三余一”系春秋时期孔子的思想，具有典型代表性。在国外，保险思想和原始的保险雏形在古代也已经产生。据史料， 约公元前2500年，占巴比伦王国就下令国内僧侣、法官及村长等向他们所辖区域内的居民收取赋税，以此作为救济发生火灾或其他天灾的资金。在古埃及石匠中成立互助基金组织“丧葬互助组织”，向组织成员收取会费来支付个体成员死亡时的丧葬费。古罗马帝国时代，士兵组织以集资形式为战亡士兵遗属提供基本的生活费，逐步形成早期保险制度。伴随贸易的不断发展，约在公元前1792年的汉谟拉比时代，商业繁荣发展，为援助商业并保护商队的骡马及对货物的损失补偿，汉谟拉比法典中规定了“共同分摊补偿损失”的条款。

现代保险起源于海上保险，从古代巴比伦与腓尼基船货抵押借款观念逐步演变而来。不管是古人的保险思想及其相对简陋的保险制度，还是现代保险制度，均系出于“分担风险、风险共担”的初衷和目的。同样，意外伤害保险也是一脉相承的，将猝死作为免责事由，便与保险原理相悖。

（二）保险条款将“猝死”作为免责事项由人民安居乐业的终极目标转化对商业利益的过分追逐

近年，随着经济社会的不断发展和生活环境的不断变化，前所未有的机遇使人类面对更多的挑战和压力，工作强度大等多方面因素使“猝死”率大幅上升。据统计，我国平均每天猝死人数在1000人以上。保险人是营利性法人机构，他们对每一个保险产品的产出都经历了保险精算师的精确计算，为了追求利益最大化，而将常见风险归入不可保范围或者直接列入免责事项范围，这直接背离保险的初衷，不能充分发挥其保障作用，便不能实现国家安定团结、人民幸福安康的终极目标。

（三）猝死与其他免责事项具有明显差异

保险条款其他责任免除事项包括：被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措，被保险人自杀或故意自伤，被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品，被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行证的机动车等。以上事项均系被保险人故意行为或者战争、军事冲突等不可抗力因素。而“猝死”显然不同于以上免责事项，它具有明显的外来性、突发性、非本意性，且“猝死”与疾病本来就不是同一个概念。如此这般，“猝死”具有意外事故的全部属性。

四、“猝死”属于意外伤害保险赔偿范围，为其正名

（一）正确认知“意外伤害”“猝死”内涵，析清“猝死”与“意外伤害”的关系

保险人、投保人、被保险人、受益人均需对“意外伤害”“猝死”有一个正确、全面、深度的认知和理解，只有这样保险利益享有者才能产生内心确信，才会安定幸福的生活；保险人明确自己的职责所在，就会避免诉累缠身。

（二）司法裁判者依法公正裁判

司法裁判者是公平正义的守护者，必须用正确的理论知识武装自己，对法律术语及概念做到没有争议的适用，让同案同判，才能维护法律权威。司法裁判者在日常工作中要坚决杜绝“三不滥”，即“良父情绪不泛滥，摆平策略不滥用，不利解释原则不滥用”；全力维护“两要”，即“格式合同规则要重视，公共政策要重视”。

（三）加强法制宣传教育，让全民守法植根公民内心

法制宣传要立足日常，增强合同签署时的风险意识。对保险人产生警醒，尽到提示、明确说明义务；促使公民对保险的认知不只停留在概念上，而是对每一种保险产品有一个相对深入的认知，签署投保单时要在理解全部条款的基础上签字盖章，要充分认识到签字的重要性。让保险利益享有者能明明白白投保，安安心心度日，方便快捷理赔。

（字数：3887）

[1] 黄丁全．医事法新论[M]．北京：法律出版社，2013：415．

[2] 黄丁全．医事法新论[M]．北京：法律出版社，2013：415．