潍坊市                                       民事类

结合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干
问题的解释》，对医疗技术损害责任纠纷举证责任进行梳理

单 位 山东泰中律师事务所

作 者  徐  鑫

手机号码13220730098

执业证号13707201710471528

结合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干
问题的解释》，对医疗技术损害责任纠纷举证责任进行梳理

    内容摘要：2017 年 12 月 14 日，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》正式施行，对于在实践中正确适用《侵权责任法》，明确诊疗行为与患者之间的医疗损害责任纠纷相关问题，将会产生重要的指导作用和深远的影响，本文结合解释第四条关于举证责任分配的规定，梳理医疗技术损害责任纠纷案件中举证责任的演进过程，以便对解释有更深入的理解和运用。

关键词：医疗损害责任纠纷；归责原则；举证证明责任

2017年12月13日《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的颁布，该司法解释自2010年《侵权责任法》颁布施行之后，历经7 年，终于在 2017 年 12 月 13 日公布。解释是对《侵权责任法》第 7 章“医疗损害责任”规定作出的权威、全面的司法解释，在实体和程序方面有重要的理论价值和实践意义，同时也足见医疗损害责任纠纷类案件的繁杂问题。本文结合解释第四条关于举证责任分配的规定，梳理医疗技术损害责任纠纷案件中举证责任的演进过程，以便对解释有更深入的理解和运用。

一、医疗损害责任纠纷案件中举证责任的演进过程

我国医疗损害责任纠纷案件可以分为医疗伦理损害、医疗技术损害责任[1]、医疗产品损害责任和医疗管理损害责任。其中医疗技术损害责任纠纷案件归责原则的证明责任的演化大致分为以下几个阶段：

（一）《民法通则》的规定

《民法通则》第106条第一百零六条　【归责原则】公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。 没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。在《民法通则》框架下，根据第2款的规定，医疗技术损害责任纠纷采用过错责任原则。

（二）《医疗事故处理条例》的规定

《医疗事故处理条例》第二条　本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。根据该条规定，进一步明确了医疗技术损害案件适用过错责任原则。同时《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。第二款的规定，结合《民法通则》第一百零六条第二款的“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”规定，在实践中经过医学会的医疗事故鉴定，如果不够成医疗事故，但是法院认为医疗机构的医疗行为构成侵权的，法院也会判决医疗机构承担损害赔偿责任。因此从《医疗事故处理条例》施行以后，医疗损害责任纠纷类案件实行了双轨制，如果医疗机构的诊疗行为，经鉴定构成医疗事故，则按照《医疗事故处理条例》的规定进行赔偿，同时因为《医疗事故处理条例》是国务院颁布的，行政色彩较强，同时其赔偿项目跟之后2003年《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的赔偿项目有不小的差别。如果经鉴定不构成医疗事故，则按照民法通则的规定，医疗机构对其过错行为造成的损害承担过错侵权责任。

（三）民事诉讼证据的若干规定

2001年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4 条第 1 款第 8 项规定 ：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为不存在医疗过错和因果关系承担举证责任。”该规定将医疗过错的举证责任交给医疗机构，实质上采用的是过错推定责任原则，这也改变了之前的医疗技术损害责任纠纷类案件采用的过错责任的归责原则，这之后的过错推定责任原则影响深远。

（四）侵权责任法的规定

2009年《侵权责任法》的立法过程中，关于医疗损害责任的规则原则，也是争议较大的问题，在立法过程中立法机关充分考虑医疗活动的未知性、特异性和专业性，为防止过错推定可能助长保守医疗，不利于医学科学进步，对诊疗活动引起的纠纷，采用了一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，原则上由原告承担举证责任，只有在特殊情况下如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医学资料，才适用过错推定责任原则，发生举证责任转移。至此医疗技术损害责任纠纷类案件的归责原则又回归到过错责任原则，以及特殊情况下的过错推定责任原则。但是因为医疗损害责任纠纷案件中医疗机构和患方信息不对称问题的存在，在实践中对举证证明责任的分配问题仍然存在争议，仍旧没有达成一致意见，依然有意见认为《侵权责任法》第五十四条虽然规定的是过错责任的归责原则，但是并没有明确举证证明责任的分配方式，所有《民事证据规定》第四条第8项举证责任倒置的规定仍有适用的余地。

（五）医疗损害责任纠纷案件解释的规定

时间再往后到2017年《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的颁布，该司法解释自2010年《侵权责任法》颁布施行之后，历经7 年，终于在 2017 年 12 月 13 日公布。该司法解释是对《侵权责任法》第 7 章“医疗损害责任”规定作出的权威、全面的司法解释，在实体和程序方面有重要的理论价值和实践意义，同时也足见医疗损害责任纠纷类案件的繁杂问题。

二、解释第四条对举证证明责任的分配

《解释》第四条规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。

患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。

医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。"该条是对侵权责任法第五十四条关于医疗技术损害责任举证证明责任的规定，也即过错责任原则和特殊情形下的过错推定原则，在举证证明责任分配上，应当依据举证责任分配的一般规则，即“谁主张谁举证”规则，适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第 九十一条的规定，由患者一方对医疗损害责任构成的四个要件事实包括 ：侵权行为、过错、损害和因果关系承担举证证明责任。同时对侵权责任法第五十八条规定的三种情形，适用过错推定的归责原则。患者起诉要求医疗机构承担侵权损害赔偿责任，除了需要证明到医疗机构就诊及所受损害的基本事实之外，还需要证明医疗机构的诊疗行为具有过错以及过错与损害后果之间存在因果关系，因为医学专业性的问题，许多情形下需要通过医疗损害鉴定来认定是否存在过错和因果关系是否存在。关于过错推定，根据侵权责任法第五十八条的规定，具有三种情形之一的，推定医疗机构有过错。

（一）医疗技术损害责任构成要件的举证证明责任

原告主张损害赔偿责任，应当对到医疗机构就诊、诊疗行为存在过错、损害后果和因果关系承担举证证明责任。对诊疗行为的认定，主要看是否存在诊疗关系，应该综合挂号、交费、病历及其他证据认定，根据第四条第一款规定，对因果关系和过错要件，没有要求原告必须承担举证责任，这是举证责任缓和的要求，在侵权责任法五十八条的三种情形的，如果医疗机构提供反驳证据的，法官应该根据民事诉讼法及相关司法解释的规定，结合”对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果 ；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果 ；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。”来综合认定。

（二）过错责任原则和过错推定原则的同时适用问题

对于医疗机构主张具有《侵权责任法》第六十条的情形，同《侵权责任法》第五十八条规定的推定过错间如何处理的问题，医疗损害责任一般原则是过错责任原则，按照过错责任原则，医疗机构及其医务人员有过错是医疗机构承担过错的基本要件，存在侵权责任法第五十八条的情形，就应当推定医疗机构具有过错，对于医疗机构主张侵权责任法第五十八条规定推定医疗机构过错的，同时又依据第六十条第一款第一项主张免责事由的，可以按照过失相抵的方式来处理。但是如果存在第六十一条第二、三项免责事由的，那么可以认定医疗机构不存在过错，那么在此种情形下即使存在侵权责任法第五十八条的推定过错情形，医疗机构也不应当承担侵权损害赔偿责任。

三、结语

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的颁布，解释是对《侵权责任法》第 7 章“医疗损害责任”规定作出的权威、全面的司法解释，在实体和程序方面有重要的理论价值和实践意义，其中关于举证责任分配的明确规定，对今后医疗技术损害责任纠纷案件的审理，以及促进医患关系的良性发展，将会发生重要的作用。

注    释：[1] 医疗技术损害责任，指医疗机构和义务人员在医疗活动中，违反医疗技术的高度注意义务，具有违背当时的医疗水平的医疗技术过失，造成患者人身损害，应当承担侵权损害赔偿的医疗损害责任。

参考文献：[1]王胜明主编.《中华人民共和国侵权责任法释义》，法律出版社 2010 年版，第 278 页

[2] 杨立新.《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》条文释评，法律适用    2018-01-01

[3]《第八次全国法院民事商事审判工作会议 （民事部分）纪要》

（字数：3882字）